<%@LANGUAGE="VBSCRIPT" CODEPAGE="936"%> 青岛市工伤认定申请表

《青岛市工伤认定申请表》网上填报须知内容如下:

    1、适用范围:只有厂内事故才可以通过本网页进行网上工伤认定申请,厂外事故请到胶南市市民中心①号楼三楼事业处工伤认定科窗口(灵山路59号)提报申请;
    2、填 表 人:网上只受理用人单位提出的工伤认定申请,必须由用人单位的劳资主管(或其委托人)填报;个人工伤认定申请请到胶南市市民中心①号楼三楼事业处工伤认定科窗口(灵山路59号)提报。
    3、填表内容:表中所有必填项目必须如实填报,请清楚、完整地表述客观事实,内容不完整、表述不清楚,将不予受理;凡弄虚作假,伪造证据的,由用人单位及填表人承担相关法律责任。
    4、材料补正:网上工伤认定申请成功后,申报单位要及时到胶南市市民中心①号楼三楼事业处工伤认定科窗口(灵山路59号)补足有关书面证据材料,并在表上签字盖章。
    5、为方便及时、快速的审查和受理工伤问题,请务必留下您的真实联系方式,特别是手机号码,务必真实,便于短信提醒。
    6、我部门对网上工伤认定申请填报的姓名、联系方式等所有信息会予以保密。
    7、请切记工伤认定申请表提交成功后,务必记下您提交表单的“查询码”,以便后期查询使用。
    工伤认定申请提报材料:http://www.jn12333.gov.cn/sbdt/ShowArticle.asp?ArticleID=401
    咨询电话:86160357

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
特 别 提 示

《工伤保险条例》第17条规定:用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请。用人单位未按规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者职工被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

填 表 说 明

⑴请用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
⑵受伤害经过简述,应写清事故发生时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

工伤认定需提交以下材料原件及复印件(留存复印件)

⑴《工伤认定申请表》;
⑵受伤害职工身份证及复印件;
⑶职工与用人单位存在劳动关系、人事关系的证明材料(如不能提供,需通过仲裁机构予以确认);
⑷受伤后的初诊病历、住院病历、出院记录原件及复印件;
⑸两名以上证人的书面证言(摁手印)及证人身份证复印件;
⑹用人单位事故调查报告书及伤者全身相片(个人提出申请的不需提供);
⑺非参保单位提交营业执照副本或工商行政部门出具的查询证明。

下列情况需提供的证明材料

⑴因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门或人民法院的相关文书。
⑵因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门或相关部门的证明;
⑶上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故伤害的,提交公安交通管理部门的事故责任认定书或其它有效证明,同时提交伤者受伤时的居住证明。
⑷职工死亡的,提交死亡相关证明;
⑸属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,按照规定提交相关部门的证明;
⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认证明;
⑺近亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请或在意见栏中签署意见的,提交有效的近亲属关系证明;
⑻认定工伤需要的其它材料。